1. În ultimele 4 săptămâni, de câte ori ți-a creat probleme astmul la serviciu, la școală sau acasă? Tot timpul Foarte des Uneori Rareori Deloc

---

2. În decursul ultimelor 4 săptămâni cât de des aţi avut/întâmpinat dificultăţi în respiraţie? Mai mult de o dată pe zi O dată pe zi De 3-6 ori pe săptămână O dată sau de 2 ori pe săptămână Deloc

---

3. În ultimele 4 săptămâni, de câte ori te-ai trezit noaptea, sau mai devreme dimineața, din cauza simptomelor astmului (respiraţie şuierătoare, tuse, dificultăţi în respiraţie, senzaţie de apăsare sau durere în piept) 4 sau mai multe nopți pe săptămână 2-3 nopți pe săptămână O dată pe săptămână O dată sau de 2 ori Deloc

---

4. În decursul ultimelor 4 săptămâni, ai folosit spray-ul inhalator sau medicamentele pentru criza de astm (cum ar fi salbutamol)? De 3 ori sau mai multe ori pe zi 1-2 ori pe zi 2-3 ori pe săptămână O dată pe săptămână sau mai puțin Deloc

---

5. Cum evaluezi controlul astmului bronşic în ultimele 4 săptămâni? Total necontrolat Slab controlat Relativ controlat Bine controlat Total controlat

---

Punctaj: 0